逍遥右脑 2017-10-31 09:11
在日前举行的第二届全国结直肠癌多学科治疗中青年专家学术大会暨第一届哈尔滨国际结直肠疾病高峰论坛上，大会执行主席王锡山教授展望了结直肠癌手术治疗的发展趋势??
我国每年结直肠癌新发病例已超过17万，且患者发病年龄（中位发病年龄58岁）较欧美等国提前12～18年，因而尤为需要我国医生在疾病认识、诊疗方法选择上的统一和规范。每年都会更新的NCCN (美国国立综合癌症网络)指南早已引入我国，它不仅给我们提供了很好的参考依据，而且通过回顾近5年NCCN的更新重点，我们可以看出结直肠癌手术正日渐精细化。
全直肠系膜切除已成标准术式
1992年英国Heald教授针对中低位直肠癌提出的TME（全直肠系膜切除）理念和技术成为直肠癌治疗领域的里程碑。手术作为直肠癌唯一可能根治的治疗手段，达到R0切除是根本目的。TME被确定为中低位直肠癌的标准术式，其意义不仅在于使术后局部复发率从12%～20%降至4%左右，还在于规范了肿瘤R0切除手术范围。因此，近5年来直肠癌NCCN指南始终推荐，经腹会阴联合切除或低位前切除手术应遵循TME的原则，从而降低环周切缘阳性率。
关于肿瘤远端切除范围（包括直肠系膜和肠管），2005年NCCN指南推荐手术范围应至肿瘤下缘4～5cm，以达到充分切除直肠系膜。2006年则增补了对于距离肛缘不足5cm的低位直肠癌，切除肿瘤远端肠管1～2cm是可以接受的，但需术中冰冻病理检查证实切缘阴性。关于淋巴结清扫的范围，指南推荐尽可能切除或活检清扫范围以外的临床可疑转移淋巴结。若无临床可疑转移淋巴结，不建议扩大淋巴结清扫范围。而对于淋巴结清扫数目，尽管尚存争议，但指南推荐12枚作为最低检测数量的要求近5年一直未曾改变。
经肛门手术适应证逐步明确
2009年NCCN指南建议分期为Tl~2N0M0的直肠癌可行经肛门手术，2010年则严格限定为TlN0M0。对于适应证明确且能够在直肠内充分显露的肿瘤，可以进行经肛局切。推荐术式亦逐渐微创化，由2007～2010年“可以考虑经肛门微创手术”变更为“可以考虑经肛门内镜显微手术(TEM)”。尽管精细、微创的外科技术能带来更为理想的疗效，但却要求更为精确的术前分期，以及当术后病理证实术前分期被低估后，术者应及时正确地采取补救措施。
结直肠癌肝转移治疗策略更积极
“肿瘤切除+肝转移病灶切除”已成为结直肠癌肝转移(CLM)的标准治疗方法。CLM 无法切除的患者5年生存率几乎为0，而能够完全切除者则可达26%～51%。
随着诊治理念的更新以及肝脏切除技术的进步，以往受限于肝转移癌分布、数目、大小的可切除性标准已经被摒弃，取而代之以新的标准：所有的肝脏转移灶均R0切除后，尚能够保留足够的残余肝（约30%正常肝脏或50%硬化肝脏）；没有无法切除的肝外转移灶。
基于大量循证医学证据，NCCN指南关于CLM手术不断更新，对治疗策略推荐愈加积极：肝脏切除是治疗可切除CLM的一种治疗方法；在保留足够肝脏功能的前提下，应根据病变分布范围以及解剖位置，对其进行R0切除；原发肿瘤必须能够根治性切除，没有无法切除的肝外转移灶，不推荐非R0切除的减瘤手术；原发和转移肿瘤均应行根治性切除，可以同期或分期手术；若残余肝体积不足，可以考虑术前行门静脉栓塞或者分期肝切除；手术切除可以结合消融技术，前提是所有转移瘤均能够被切除或消融；某些患者可以考虑再次切除；对初始不可切除或者潜在可切除的病灶，行新辅助治疗后应重新评估其可切除性。
腹腔镜手术仍限于临床试验
基于COST研究，2005年美国结直肠外科医师协会与胃肠道内镜外科医师协会发表联合声明：对于可治愈的结肠癌，由有经验的外科医生完成的腹腔镜结肠切除术，可以达到与开放手术相同的生存率。2006年NCCN指南发布推荐“腹腔镜手术可用于可治愈结肠癌的治疗”。但时至今日，由于腹腔镜与开放直肠癌手术远期疗效的对比研究结果尚未出炉，NCCN指南对腹腔镜直肠癌手术推荐“仅限于临床试验”。
我们欣喜地看到5年来权威指南在国内的推广、普及与交流使我国结直肠癌的诊治渐趋规范，而在本次大会期间《中华结直肠疾病电子杂志》正式创刊，也希冀能为国内同行提供一个增进学术交流、拉近与国际先进水平距离的平台，以努力扭转目前国际指南中几乎看不到源于中国数据的现状，使国际同行更愿意倾听我国学者的心声。